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貳. 身體評估
包括, 初步評估ABCDE, 問主訴及病史, 生命徵象評估, 再次評估從頭到腳 |
一. 初步評估ABCDE,
主要是評估有無危及生命的問題, 並立即處理, 有口訣幫助記憶
叫叫ABC:
拍叫病患, 沒意識, 則叫人幫忙求救, 檢查ABC
壓額抬骸抓下巴, 打開呼吸道(A)
以一手手掌壓前額, 另一手抬下顎, 使頭向後傾斜, 以保持呼吸道通暢, 若頭部有外傷或由高處落下懷疑頸椎受傷者, 不宜移動頸部, 則採用改良式推下顎法,
一人固定頭頸部, 一人抓起下巴, 保持呼吸道通暢. 口中有異物則以手指掃探排除..
看胸聽息感覺氣, 沒呼吸, 給呼吸, 先吹兩口氣(B)以臉側貼近病患口鼻處, 眼睛觀測胸部有否起伏, 聽呼吸聲, 感覺有否吐氣評估10秒鐘,
若沒有呼吸, 則給予人工呼吸, 每五秒一次, 若吹第一次吹不進去,胸部沒有起伏, 應再調整姿勢壓額抬顎抓下巴, 重新打開呼吸道, 再吹一次,
若二次吹氣仍吹不進,可能是異物梗塞, 實施哈姆立克法排除異物.
摸脈搏, 沒脈搏, 心外按摩, (C)摸脈搏感覺動脈的搏動, 對於昏迷的病患, 檢查頸動脈十秒, 無脈搏,則開始心外按摩, 注意有沒有大出血的傷口,
應立即止血
有脈搏,
量血壓, 手瞳腳(D)脫光光(E)若有脈搏, 代表有血壓, 頸動脈有脈搏則可估計血壓至少有60mmHg, 肘窩及鼠谿部動脈為70mmHg,
手腕大拇指側的橈動脈為80mmHg , 足背動脈為90mmHg ,檢查手腳的末梢微血管充填是否遲緩, 有休克的現象,
若手腳運動及感覺功能有缺損或上下左右不對稱的情形, 考慮脊椎受傷, 搬運時應小心避免二次傷害, 頭部外傷或意識不清的病患檢查瞳孔大小, 若不對稱,
考慮顱內傷害, 最後暴露病患,以確實檢查身體, 發現可能危及生命的傷, 不要真的脫光光, 會冷, 檢查軀幹體溫, 考慮低體溫, 檢查完記得去濕防風保暖.
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二.完整的病史詢問: 主訴之前吃過藥敏感
山友發現同伴有不適的狀況時, 應進一步詢問詳細的發生經過, 並將問診結果記錄在登山日誌上, 希望山友利用勾選式醫療紀錄單進行第一次的診察紀錄,
我們曾在合歡山, 玉山及許多次的田野調查中應用這份醫療紀錄單, 許多非醫療專業的志工都能填寫無誤, 甚至交由病患自己填寫更好,
因為有許多類似的症狀選項可協助病症的釐清, 豐富病症描述的詞彙, 形成共同的語言, 甚至藉由當時的紀錄, 山友可以累積經驗, 甚至對於醫師診斷都有幫助.
常有山友向我請教病症, 往往因為得不到當時必要的診察資料, 而流於噓寒問暖客套式的關心, 同樣的道理, 如果全隊每個人都用這種問候的方式來問診,
只怕會誤導病情的發展,因為病患初期往往會有罪惡感, 大家越關心, 病患越怕影響團體的進度, 而逞強或隱瞞病情, 許多可以預防的疾病反而會延誤到拖累大家.
病史的詢問可依照 "主訴之前吃過藥敏感" 的口訣, 以下分別說明:
1.主訴: 包括症狀的部位性質, 發展的時程, 如: 早上開始發燒, 寒顫約五分鐘,
2.之前: 病症發生之前發生什麼事, 受傷的機轉, 有否引起不適的各項因素,減輕病症的因素,
3.吃: 有否吃東西? 多久前吃東西.
4.過: 過去病史: 以前有否開過刀? 糖尿病, 高血壓, 氣喘, 或外傷
5.藥: 平時是否服用藥物,
6.敏: 過敏病史
7.感: 現在感覺如何, 越來越糟糕, 還是有改善了? 有其他的症狀嗎?
三. 生命徵象:意呼脈壓 膚瞳溫(口訣)
生命徵象: 常用來在現場評估生命徵象的指標有七項
意識, 呼吸, 脈搏, 血壓, 膚色, 瞳孔, 體溫,當生命徵象的指標發現極端異常時,病患可能有生命的危險, 可以藉由觀察生命徵象的變化,
了解病情嚴重度及治療改善的效果。
意 (意識 清聲痛否) 檢查病患目前的意識狀況, 簡單分做四個等級,
清: 清醒, 病患可自行睜開眼睛, 並保持警覺
聲: 對聲音有反應, 叫喚病人時, 會暫時睜開眼睛, 或做動作
痛: 對疼痛有反應, 握拳以中指指節用力壓病患胸骨, 或壓鼻下人中部位, 可安全地導致病患疼痛的感覺, 病患會暫時睜開眼睛, 或有四肢動作或疼痛的表情.
否: 對痛刺激都沒有反應.
山友們遇到的大部分病患都是在清的階段, 但是清醒不代表正常, 為了早期發現意識狀態的改變, 因此有必要再詳細認識此一階段的各種情況,
正式的醫療評估包括非常詳細的精神狀態評估, 包括對人事時地物的認知, 記憶力等, 但對於一般山友而言, 能夠將常見的狀況描述清楚就好了,
形容詞對不同的人可能代表不同的意義, 如果不了解醫學術語, 不要濫用專有名詞, 寧可口語化描述病人的行為動作和對刺激的反應,
以下提供一些例子作為描述時的參考,
頭昏:
頭漲漲的, 反應較慢, 對各種事物提不起興趣, 想睡覺
頭暈:
感覺地在動, 天旋地轉, 站不穩, 暈眩, 必須倚靠或躺坐下來才有安全感,發作時可能是短暫強烈的暈眩, 嘔吐及後續較輕微的不適,
,頭部位置改變或舟車移動時又再引發.
頭痛:
像脈搏跳動的痛, 或像冰鑽般的刺痛, 或漲痛緊縮環狀的痛, 由後頸延伸,或侷限在前額,或偏在一測, 用力或躺平時加劇, 頭部晃動時會引發疼痛
判斷力異常, 行為異常, 意識混亂, 躁動, 幻覺, 認錯人事時地物在意識改變的初期, 雖然仍在清的階段, 可能已有大腦高級功能失常的徵兆,
包括判斷力,定向力, 記憶力, 注意力, 理解力, 計算能力, 一般可以用100 -7 的方式來檢測, 問病患: 100元花掉7元剩多少? 病患答:
93元, 問:再花掉7元剩多少? (注意; 不要提示93 - 7),答; 86元, 再接著問: 再花掉7元剩多少? 答; 79.
減3次7就可以明顯發現病患算錯, 或想很久, 或是想不出來而生氣逃避.
步態不穩
在意識改變的初期, 雖然仍在清的階段, 可能已有小腦功能失常的徵兆, 包括平衡感, 肌肉協調能力不好無法執行精細小動作, 在通過稜線風口前,
請隊友測試步態, 前腳跟緊接著後腳尖走一直線, 至少走六步, 因為高山腦水腫經常小腦先發生, 走著走著在林道時還察覺不出異狀,
通過稜線時需要良好的平衡感及肌肉協調能力, 一失足無法維持平衡, 就跌落山谷, 稱之為意外, 其實是可以預防的.
噁心厭食
大部分暈車, 或吃壞肚子引起的噁心嘔吐, 在下車休息數分鐘或吐完食物後即感覺舒服許多, 因氣壓減低, 胃腸中的氣體膨脹, 也會引起腹漲厭食,
頻頻上下排氣後即改善, 然而高山腦水腫引起的噁心嘔吐頭痛卻無法靠休息得到立即的緩解, 甚至休息到晚上更難過, 失眠,千萬不要飲酒或用鎮靜劑助眠
昏眩, 暈眩, 昏倒, 暈倒
突發性的意識模糊, 不支倒地, 數秒或數分鐘後自動轉醒, 病患可能整個過程都還保持知覺, 只是無法支撐, 亦有可能短暫失去知覺,
昏迷:
持續的意識狀態不佳, 一般以葛氏昏迷指數(GCS)小於等於8分定義為昏迷, 對山友而言, 可能較為複雜, 如果簡單以清聲痛否的方法判斷,
未能保持在清的狀態, 已經是相當嚴重的情況, 一般民眾描述所謂半昏迷狀態, 相當於對聲音有反應, 當意識狀態持續惡化到只對痛有反應時, 即相當於昏迷,
請立即求救, 啟動緊急救援系統, 若是連痛覺都沒有反應時, 應考慮是否需要實施心肺復甦術了. 仔細評估呼吸及脈搏
呼 呼吸 道 力 氣
會講話代表呼吸道暢通, 有雜音或嘯喘聲代表部分阻塞, 通氣功能不佳時, 可能是舌頭後倒, 或口中液體過多,
應採取左側躺復甦姿勢,呼吸的動力由橫膈膜及肋間肌提供, 當腦或頸椎受傷導致支配呼吸肌肉的神經受損, 或因長時間費力呼吸逐漸耗盡而呼吸衰竭, 呼吸太弱,
或無法主動吸氣, 應以人工呼吸的方式提供呼吸動力, 每五秒吹一口氣. 藉由觀察呼吸動作快慢深淺的變化, 與運動休息的關係, 可以早期發現高山肺水腫
高山氧氣濃度低, 活動時身體耗氧量又增加, 故在山上多比平地感覺喘些, 當劇烈運動後不但呼吸速率增加,平時少用到的頸部及肋間肌等呼吸輔助肌也派上用場,
胸廓起伏加大使每次的吸氣量增加, 此時可見到鎖骨上及肋間吸氣時凹陷, 休息後即恢復平靜, 在動態的登山過程中, 隨著路況不同, 及個人調節步伐的喜好,
呼吸速率往往有很大的差異, 不易觀察比較. 因此較實用的心肺功能指標是停下來休息, 脈搏回復平靜所需的時間,高山肺水腫影響肺泡壁的通透性,
阻礙肺泡內氧氣溶解擴散到血液中的速度, 當活動量增加而無法靠增加通氣量彌補時, 便會受不了而停下來休息, 以降低耗氧量. 發展成一動就喘的現象,
即便是已經休息很久, 低活動量時與正常人表現無異, 呼吸平順, 稍微爬個小山坡就又開始喘起來, 甚至紮營休息時, 上廁所, 整理睡袋等日常坐息都很喘,
必須靜\臥休息,有時還會咳嗽, 常被以為是傷風感冒, 肺水腫再嚴重下去, 躺平會更不舒服, 必須坐著才得以喘息，稱之為端坐呼吸,
當咳嗽帶有粉紅色泡沫的血痰通常已到肺水腫末期, 馬上會有呼吸衰竭的危險, 必須提高吸入氧氣的濃度
脈壓 脈搏快慢亂 血壓頸手足
摸脈搏感覺動脈的搏動, 對於昏迷的病患, 檢查頸動脈十秒, 無脈搏,則開始心外按摩, 頸動脈兩側不要同時按壓, 會造成腦缺血, 若有脈動, 代表有血壓,
頸動脈有脈搏則可估計血壓至少有60mmHg, 肘窩及鼠谿部動脈為70mmHg, 手腕大拇指側的橈動脈為80mmHg , 足背動脈為90mmHg.,
因外傷造成的休克要盡快找到出血的位置加以止血, 看不到外出血的外傷後休克, 應考慮身體內部大出血, 包括胸腔內, 腹腔內, 骨盆腔內, 以及大腿骨折,
對於清醒的病患應補充足夠的水分. 平躺腳抬高, 對於不清醒的病患, 應左側躺, 注意可能發生的嘔吐, 隨時暢通呼吸道, 必要時給予人工呼吸. 注意保暖,
防風避免失溫
脈搏的速率改變受到自主神經調節非常敏感, 一面摸脈搏, 一面看手錶15秒,數得脈搏數成以四, 即得脈搏速率, 活動量大耗氧量增加時,
脈搏會先加快,發燒, 身體疼痛或脫水時, 脈搏也會加快, 作為代償, 是合乎生理的變化, 但是脈搏超過150/分, 則要注意脈搏是否規則,
原本規則的脈搏突然增快, 減慢, 或是變得不規則, 有心悸, 心慌慌的感覺要考慮陣發性心率不整的可能, 心肌缺氧時常會有典型的心絞痛症狀,
感覺胸口似有大石頭壓著, 前胸持續悶痛與運動負荷有關, 冒冷汗, 造成心因性休克, 有時有典型的反射痛, 影響到下巴, 頸部, 左肩及左上臂內側,
常合併有致死性心率不整的發生,如心室纖維顫動, 必須靠電擊器去顫. 在野外目睹一成人突然胸口悶痛倒地, 檢查沒有呼吸沒有脈搏,
可能是心肌梗塞合併致死性心率不整, 可以嘗試做胸前重擊, 握拳舉高30公分重擊前胸, 相當於提供去顫, 再施予心肺復甦術.
膚瞳溫 (膚色瞳孔體溫)
膚色會因為人種不同或色素沉澱影響而不同, 嘴唇內側, 眼瞼,指甲床等處影響較少,微血管收縮造成冰冷蒼白, 微血管擴張造成紅腫熱,
在指甲床稍加施壓將微血管壓扁, 血趕跑後即成白色, 放開壓力消失後, 血液再度充填灌流回微血管, 再轉成紅色, 微血管充填的時間應小於2秒,
若延遲充填時間大於2秒, 表示周邊組織灌流不足, 若四肢及全身軀幹均有微血管充填時間延遲,代表有休克的現象. 休克時皮膚會呈現青色網狀花紋, 蒼白濕冷,
稱冒冷汗,被蜂螫或碰觸到有毒動植物, 會產生過敏或發炎的反應, 血管擴張, 皮膚起紅疹,若外傷僅有局部患肢灌流延遲, 可能代表動脈血管受壓迫,
若發紺腫脹,可能代表靜脈回流受阻, 皆要考慮腔室壓力症候群, 患肢初期會麻痛蒼白, 末期會脈搏消失, 癱瘓,. 局部外傷造成微血管破裂, 皮下出血,
會產生淤青,不受到壓力的影響而變色, 數日後逐漸轉為黃色斑, 出血性毒蛇咬傷時, 造成凝血不良, 不但有皮下出血, 甚至形成血泡,
冰凍傷初期會紅腫麻痛, 更嚴重時便沒有灌流現象, 蒼白沒有知覺,長時間冰動行成水泡或壞死, 體溫的判定應以中心體溫為準, 如肛溫,
耳溫,頭部外傷或昏迷的病患, 應檢查瞳孔對光線的反射, 若是不對稱的一大一小, 表示可能有顱內的病變, 如中風或腦出血, 檢查四肢運動感覺功能,
兩側及上下肢是否對稱, 若有缺損,應考慮脊椎損傷, 移動病患應特別小心, 以免造成二次傷害.
四.身體檢查 從頭到腳
處理病患的流程, 初次評估主要在發現會危及生命的呼吸循環問題, 病史詢問, 測量生命徵象, 病況穩定之後, 要對病患作第二次的評估,
從頭到腳做地毯式的檢查, 以免漏掉重要病灶, 尤其是外傷的病患, 應充分暴露身體仔細用眼睛觀察,用手觸摸按壓, 才能發現潛在的危險.
依序是從頭,臉,頸,鎖骨和上肢,胸部,腹部,骨盆腔,下肢,背部.
1. 頭: 頭顱, 檢查有無疼痛瘀血和塌陷, 後枕部及頭髮覆蓋處不易看到,要仔細觸摸檢查
2. 臉: 眼耳鼻口有無對稱, 視力, 眼睛看向上下左右有無複視, 瞳孔對光線的反射, 有無血水分泌物從孔洞流出, 眼框及耳後有瘀血要考慮顱底骨折,
張口活動
3. 頸: 確定病患頸部不會痛, 否則應以頸圈固定, 若不痛可請病患緩慢轉動頭部,再仔細按壓頸椎後突出的部分, 確定沒有壓痛點, 若氣管偏離中央,
頸部血管怒張, 要考慮氣胸, 或心包填塞的可能
4. 鎖骨和上肢:
由鎖骨, 肩, 肘, 腕, 手掌, 手指依序觸摸活動, 同時檢查兩側脈搏, 兩手力量及感覺神經功能,
5. 胸: 看有無外傷瘀血, 呼吸時兩側起伏是否對稱, 觸摸有無皮下氣腫摸到泡泡的感覺, 按壓肋骨檢查有無骨折痛點.
6. 腹: 看有無外傷瘀血, 腹部腫脹的程度若有增加又外傷休克應考慮腹內出血, 以肚臍為中心分四象限, 分別用指腹溫柔按壓找壓痛點, 右上腹為肝膽,
中左上腹為胃及胰臟, 右下腹有盲腸, 下腹為漲大的膀胱, 女性兩下側有卵巢, 子宮.
7. 骨盆腔: 將雙手放在骨盆兩邊上, 往下往內壓，檢查有否疼痛, 或不穩固的感覺, 詢問病人會陰部有否出血,疼痛, 大小便有否失禁
8. 下肢:依序觸摸活動股,膝,踝,趾, 同時檢查兩側脈搏, 兩腳力量及感覺神經功能, 長度不對稱或躺平時一側內翻或外翻可能是骨折或脫臼
9. 背: 將手攤平滑進背側, 感覺有無傷口, 若需要檢視背部, 則以圓木式翻滾
當自次評估完畢, 就開始治療無生命危險的傷處。如包紮, 固定.
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